Не припомните тему его выступления? Сомневаюсь, чтобы кто-то из всех живущих в мире ортодонтов когда-нибудь в своей жизни пошел на лекцию по перио. Если Вы там были, Вы - уникальное исключение ). Скорее всего, он говорил что-нибудь об ортодонтии, либо о междисциплинарном подходе к лечению пациентов.

Самая наиглавнейшая причина - это функциональная перегрузка. Кроме того: щечные тяжи, мелкое преддверие (причем, не только во фронте, но и по всему периметру челюсти), короткие уздечки, тонкий биотип десны, малый объем или вовсе отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой; пародонтит, сопряженный с резорбцией кости; неправильное положение, наклон, смыкание зубов (впрочем, это  компоненты функциональной перегрузки).
А также, причиной рецессий могут быть говноортопедия, говноимплантология и говноортодонтия (простите за мой французский), т.е.,  стоматологическое вмешательство, проведенное крайне неграмотно, с нарушением биологической ширины и других важных аспектов здоровья зубочелюстной системы.
Ну и еще многие думают, что причина рецессий - это неправильная чистка зубной щеткой: горизонтальные движения способствуют стиранию эмали, поэтому надо чистить вертикальными выметающими движениями.

Я понимаю, к чему Вы клоните: если не устранить причину, то заплатки не помогут ). Дак никто и не спорит. Я согласна с тем, что периопластика это в большей степени симптоматическое решение проблемы. В идеале, надо устранять функциональные перегрузки, иссекать тяжи, делать пластику преддверия, уздечек, а потом уже  делать перио. Но если с пластикой преддверия, щечных тяжей и т.п., тот же периохирург сможет разобраться в два счета, то с функциональной перегрузкой все гораздо сложнее. Для этого нужна грамотная ортодонтия. Поскольку грамотных ортодонтов у нас шиш да маленько, приходится работать с тем, что есть. А в имеющихся условиях периохирургия -

Потому что это хирургические манипуляции другого порядка. И даже если неустраненные функциональные перегрузки предрасполагают к рецидиву и дальнейшему усугублению рецессий, то пересадка СТ и создание достаточного объема КПД страхует от их возникновения на достаточно длительный период времени, который может включать всю оставшуюся жизнь пациента ).
(Я не говорю сейчас, конечно, о генерализованном пародонтите с 3 степенью подвижности, тут не перио, а плевашка и тотальная имплантация только поможет, ну или полный съемный).

Только я хочу Вас попросить, Борис, если мы будем продолжать эту дискуссию, то давайте разберемся с терминами, чтобы я понимала, что мы с Вами говорим на одном языке и понимаем друг друга. Как Вы представляете себе подобную операцию, что и откуда отрезается, куда пришивается, и для чего? Мне кажется, если Вы ответите на эти вопросы, то и дискутировать, собственно, буде не о чем, все и так станет очевидно.

Отредактировано Шочикецаль (2012-04-06 11:00:33)

не ровняйте всех под одну гребенку. мой орт "спекулировал" лишь тем, что самолигирующиечя брекеты не надо подкручивать и в те промежутки времени, когда я по объективным при чинам откладываю или пропускаю плановый визит к ортодонту они все равно работают, в отличие от "не подкрученых" железок. и всё.

Я писал о том, что рецидивы очень возможны!
И теперь после вашего поста, думаю вы не возражаете, что в случае коррекции юродивой ортодонтии пластика десны очень даже склонна к рецидиву!

Если это так, то я согласен переходить к рассмотрению следующих причин рецессии десны.

Позвольте впервые с нашего знакомства с вами не согласиться.
Все термины указаны верно. И названия препаратов реальные. Только действуют они зачастую как ваши лингвальные брекеты.
То есть обещаний много, а работают всё ЭТО, только если показания есть.

Вот здесь есть подвох.
"создается достаточный объем кератинизированной прикрепленной слизистой. Ключевое слово – прикрепленная. Подсаженный лоскут образует плотное зубодесневое прикрепление. Десна «прирастает» к зубу."

Природу не обманешь. В первую очередь необходимо обеспечить питание десны. А от того, что десна прикрепилась к зубу, от этого кровоснабжение не наладиться.
Кровоснабжение хорошо такое, когда оно соответствует норме.
А в нормальной физиологии какие-то сосуды входят из прилегающих мягких тканей,. какие-то из надкостницы, какие-то из глубины кости.
Методики которые вы перечисляете я знаю. Но я умышленно откладывал разговор о них, желая сначала разобраться когда ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ новая десна может существовать без проблем длительное время.

Вы верно пишете, что пломба не даст возможности десны соединяться с зубом

Поэтому я продолжаю. Неверная ортодонтия это уже противопоказание.
Но и отсутствие ортодонтии это противопоказание.
Вот случай когда ни один хирург не возьмется проводить пластику десны.
Рецидив будет на 100%

Да и пломба здесь не нужна.
Ведь анатомия самого зуба не нарушена, значит восстанавливать пломбой также нечего

Здравствуйте!
Я хотел бы внести некоторую ясность в обсуждаемый вопрос - возможности периопластики для закрытия дефектов, возникших до, в процессе или по окончанию ортодонтического лечения.
Безусловно, лучшим вариантом выбора времени для закрытия дефектов - это этап успешного окончания ортодонтического лечения или на последней дуге, когда тенденции лечения не иллюзорны. Однако, нельзя воспринимать пластику, как окончательный этап закрытия дефектов. Перед началом и во время ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре можно выполнять серии вспомогательный пластических операций, направленных на улучшение ситуации и предупреждении развития осложнений в виде рецессий.
Такими операциями могут служить вестибулопластики и даже в совокупности с увеличением зоны кератинизированной десны вокруг проблемных участков неглубокого преддверия и в случае дефицита ЗКПД.
В качестве пояснения, я хотел бы добавить, что при подобных операциях применяются пересадки свободных трансплантантов (то есть не имеющий питающей ножки) - ССТ (собственно-слизистый) или СДТ (слизисто-десневой) - соответственно содержащий или нет эпителиальный слой. Подобный трансплантант прикрепляется непосредственно к надкостнице, как реципиентской зоне с высоким содержанием сосудов.
В этапах приживления лоскута можно выделить 3 этапа:
- обмен жидкостями через поверхность надкостницы и пересаженным трансплантантом (1-3 суток)
- реваскуляризация (прорастание сосудов надкостницы в свободный трансплантант) (3-9 сутки)
- полное восстановление кровоснобжения и слущивание старого эпителия, если речь идет о СДТ (9-21 сутки)
Наличие непосредственно костной ткани не может служить убедительным доводом отсутствия рецидивов. Рецидива может и не наступить при отсутствии кортикальной пластинки. Возможности десневой пластики в каждом конкретном случае рассматриваются сугубо индивидуально. Основным оценочным критерием может служить классификация Миллера, при которой есть как достоверные, так и недостоверные возможности получения устойчивого результата пластики. Поэтому ошибка врача-ортодонта при расположении зуба с возникновением дигисценции (как на фото), может быть поправлена - для этого проводится, как правило, 2 основных вмешательства - увеличение ЗКПД и туннельная методика закрытия узкой и высокой рецессии корня.
Результат в данном случае будет значительно выше, чем если бы рецессия была наоборот широкая и невысокая.
Но повторюсь, что решать возможность закрытия той или иной рецессии можно лишь проведя объекивное исследование случая, в том числе и проведя контроль гигиены пациента на предмет правильной чистки проблемной зоны и вида зубной щетки. Такой навык может быть легко скорректирован при желании доктора-периопластика и пациента.

Если будут конкретные вопросы по данной тематике, я с удовольствием отвечу по мере своих сил и знаний.

Спасибо, Сергей!!! 

Это мембрана, может быть мукографт, или другая, которая способствует образованию новых тканей. Я о таких говорила выше.

Один из методов НТР. Что вы хотели этими сказать-то? Что верите в мембраны и не верите в свободные лоскуты? 

  Выше вы утверждали, что материалы для костной пластики

Значит, с био-оссом у вас не все так гладко, как хотелось бы, учитывая, что продвинутыми методиками НТР вы не владеете ).

  Вы напрасно портретик Давидяна тут вывесили  Я его упомянула, перечисляя фамилии известных авторов по теме перио. Это был намек на то, чтО вам можно было бы почитать по данному вопросу.
Мой идеал только что, постом №101, исчерпывающе ответил на ваши "аргументы против":
1) о том, что лоскут не получает достаточного питания

2) о том, что вывод корня за пределы кортикалки в результате ортодонтии  - это противопоказание к перио

3)  о том, что в клиническом случае на фото перио невозможно

По каждому пункту ваших возражений дан ответ:
1) питание лоскута

2) отсутствие кортикалки

3) невозможность перио в клиническом случае на вашем фото

Далее.

Ни один автор в здравом уме и твердой памяти не будет утверждать, что имеет всегда 100%-ный результат, потому что это ненаучный подход и как вы очень правильно заметили, в медицине вообще не бывает 100 процентов. Даже о приживаемости имплантатов в своей практике самые известные и безупречно профессиональные имплантологи осторожно говорят, что она бывает только в 99% случаев ).

В ходе дискуссии удалось выяснить:
1) что рецидивы происходят вовсе не так часто и просто, как вам казалось
2) что вам так и не удалось привести ни одного примера, который привел бы к рецидиву после грамотной периопластики.
3) что  методика перио действенна, эффективна и

Т.е., подтвердилось то, о чем я говорила с самого первого своего поста по этой теме  Я нигде и никогда не утверждала, что все методы, о которых я упоминала, 100%-е. Я говорила, что методики направленной тканевой регенерации для закрытия рецессий наиболее надежные из всех ныне существующих. Что и было доказано. На 100% 

Отредактировано Шочикецаль (2012-04-11 08:51:21)

Жду  вновь ваших коментариев к моему посту номер 84

Естественно с учетом мнения авторитета в этом вопросе

Сергей взвешивает каждое слово и очень деликатен.

Отредактировано Ортодонт (2012-04-11 22:03:23)

можно просто кусочек ваты или ватного диска положить между крючком и слизистой. или можно слизистую смазать мазью солкосерил для полости рта, чтобы побыстрее зажила ранка.

скорее всего, меняется положение зубов, когда оно станет привычным, то и прикусывать перестанешь. у меня тоже иногда так бывало, но ненадолго, на пару дней, потом челюсти, язык, мышцы привыкали к новому положению, и все устаканивалось.

В личке.

Отредактировано Шочикецаль (2012-04-15 10:59:41)

человечек намекает на измеримость биологической ширины в одной из статей. для простоты запоминания. рад, что именно он запал Вам в душу
Что касается фундаментальных наук, согласен, что без них никуда. Однако хочу заметить, что обсуждаемый вопрос немного отличается от базовых принципов...
мультидисциплинарность безусловно важна в том понимании, если существует команда.

Будете ли Вы коллега оспаривать, что существуют ситуации, когда ортодонт оканчивает лечение преждевременно и не добившись результата?
Перед пациентом стоит задача восстановить косметический дефект - это (при возможности) будет называться камуфляжем местными тканями или донорским ауто,ауто- или ксенотрансплантантом. Не важно и не суть в методиках. В стратегии - это камуфляж. Возможны ли рецидивы? И да, и нет - все зависит от исходной клинической картины, проясняемой дополнительными тестами и интраоперационно, если мы берем на себя риск попробовать.
В приведенном выше Вами фото - на мой взгляд нет ничего сверхестественного в плане закрытия рецессии. Риск рецидива? Да, при нарушении правил гигиены и суперконтакта с антагонистами (верхними резцами в данном случае), возрасте пациента - при зрелом возрасте и старше - риск рецидива выше, всвязи с естественной резорбцией и без того отсутствующей наружной кортикальной части кости.

Я понимаю, что не каждый ортодонт оценивает в будущем возможность протезирования или имплантации. Ортодонтом руководят иные сущности и вИдения зубо-челюстной системы. Если работа в команде, то для пациента это счастье - иметь план всего целостного лечения. А если из басни Крылова про лебедя, рака и щуку? Тогда правая рука не ведает, что делает левая. Как мне кажется об этом и вышел спор.

Чтобы не было перефразирования и "человечков", я выскажу собственное мнение, если позволите..
Мне, как практикующему врачу, приходится сталкиваться с ситуацией интердисциплинарного подхода и с персонажами басни тоже. Конечно мне больше нравится в процессе ортодонтического лечения создать хорошие условия для последующей работы. Но иногда случаются ситуации, когда мне приходится говорить пациенту о том, что необходимо еще раз провести ортодонтическое лечение или выполнить камуфляж, с тем или иным риском рецидива. Обычно этот риск невелик (в подавляющем большинстве случаев).
Резюме по теме - ортодонтия и периопластика не заменяют друг друга. Они дополняют. Чем выше оба врача в профессиональном искусстве - тем лучше для пациента.
Доктор, я открою Вам небольшой секрет насчет Арама Ленсеровича, думаю это не закрытая информация: изначально он ортодонт, вторично - имплантолог и пластический хирург-пародонтолог. Более известен он как имплантолог, разумеется. Однако в своем первом атласе по пластике мягких тканей, Давидян хорошо показывает этапность пластики рецессий в ортодонтическом лечении. Именно этот этап я и описывал выше.
В этом же атласе Вы легко встретите и классификацию и причины возникновения рецидивов, понятия дигисценции и методов лечения (скорее камуфляжа). Поскольку в то время, когда вышел атлас об НКР еще не так много было известно (я в понятии "что вырастет первым?" - если вы понимаете о чем речь, картинку с мембраной Вы ведь разместили и дали мне право считать, что с этим постулатом Вы знакомы)

Камуфляж основан на избыточной толщине мягких тканей. Обратите внимание,что большинство рецессий и тонкая слизистая - взаимосвязаны.
Есть еще более важный аспект - зона кератинизированной прикрепленной десны - она препятствует возникновению рецессий. И не только вокруг своих зубов, вокруг имплантантов тоже.

Невыполнение рекомендаций, пожалуй, самая основная причина рецидива.

Если в области рецессии неглубокий кариозный процесс или старая пломба, производиться сошлифовывание. Это автоматически заставляет менять тактику и использовать вспомогательные материалы - Эмдогейн и нерезорбируемую мембрану для быстрого прорастания тканей периодонта и кости в зону дефекта. Сошлифованная ткань зуба - естественное поднутрение, которое как купол покрывает мембрана.

Тонко   

Экий Вы загадошный, оказывается 

Опять же осмелюсь повторить свою мысль, что Вы не с теми "метрами" работаете ), поэтому и настораживает Вас это все так сильно. Костная 3Д пластика - не такая уж великая загвоздка для правильного хирурга    и есть работающие методики для вертикальной и горизонтальной аугментации, НКР (направленной костной регенерации, Сергей уже упоминал о ней, если Вы обратили внимание). Да вот хоть его блог почитайте повнимательнее, там кроме "человечков" есть масса всякого интересного... Например, статья о морфогенетических протеинах   

Отредактировано Шочикецаль (2012-04-19 20:57:36)

Я думаю, что понял Ваш вопрос - именно то, что есть имплантант окруженный костью альвеолярной части соседних зубов (одиночный имплантант) и потеря костной части на фрагменте (2 имплантанта). Конечно, есть костная пластика. И есть понятие формирования мягких тканей вокруг имплантантов.
Что Вы скажете, если будет не два имплантанта, а три?  Если мы не будем проводить костную пластику, а заместим дефект мягкими тканями (VIP-CT по Скляру). И начнем формировать эстетику временными коронками?

Или, скажем, решим проблему вокруг имплантантов?

Всегда пожалуйста!
Десневые сосочки вызреют и здесь - все это временные коронки, они нужны для формирования десневого края. Есть зависимость D.Tarnow, которая говорит о полном восстановлении сосочка, если между его вершиной и костным краем не менее 3мм и не более 5 мм. Временные коронки создаются таким образом, чтобы апроксимальный контакт составлял <5 мм от костной части.
Памятуя о вызревании мягких тканей вокруг имплантантов написал статью на блоге:
В ней рассмотрены основные принципы направленного формирования мягких тканей.

В этом клиническом случае нет иных коронок, кроме тех что Вы видите. Радикальная смена цвета - комплекс по отбеливанию и комплекс по индивидуальной гигиене. Ретенция, пока я работаю, выполнена жесткими съемными позиционерами. Меняя ситуацию во рту, я меняю и ретейнеры. По завершению ортодонт сделает несъемный традиционный ретейнер.

Во втором клиническом случае, Арам Ленсерович выполнил только открытый синус-лифтинг при выкручивании 2-х задних имплантантов и замене на 1 бОльшего диаметра. Весь остальной объем - пересадки свободных трансплантантов. Их было 2: увеличение кератинизированной десны и утолщение биотипа мягких тканей.
Более подробно я описывал здесь этот случай

По ортодонтической консультации Вашего пациента, я советовал бы Вам проводить диагностический расчет лечения и начинать. Факт роста челюстей в ближайшие 5-7 лет позволяет временно игнорировать неглубокое преддверие на нижней челюсти и узкую зону кератинизированной десны. С ростом все еще может измениться в лучшую сторону. Скажите, как долго Вы наблюдаете пациента (или планируете наблюдать этого) после завершенного лечения?